医療に係る安全管理のための指針
医療安全管理委員会
1 総則
1-1 基本理念 ～質の高い医療の提供をめざして～
医療は、個々の患者に最良の結果をもたらすよう努めることにあるが、医療現場には、患者に重大な事態を引き起こし得る危険性が潜んでいる。
私たちの不注意により医療上予期しない状況や、望ましくない事態を引き起こし、患者の健康や生命を損なう結果を招くことがある。仮にそのようなことがあれば、私たちの病院の医療レベルを向上させることはできない。医療従事者には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。
しかし、個々人の努力だけでは決して患者の安全を確実に確保することはできない。
個人レベルでの事故防止対策と、医療施設全体の組織的な事故防止対策の二つの対策を推進し、医療事故の防止に努め、医療の質の確保を図り、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。
院長のリーダーシップのもと、それぞれの立場で積極的にリスクマネジメントに取り組み、「患者から選ばれる病院」を目指すこととする。
1-2 用語の定義
本指針で使用する主な用語の定義は、次のとおりとする。
- (1)医療事故
医療の全過程において発生する人身事故一切を包含した言葉として使われる。
しかし、医療事故の全てに医療提供者の過失があるという訳ではなく、過失のない事故と過失のある事故（医療過誤）に分けて考える必要がある。なお、医療過誤とは、医療従事者が当然払うべき業務上の注意義務を怠ったことにより、患者に障害や不利益を及ぼした場合をいう。 - (2)エラー・ミス
人間の行為が、行為者自身が意図したものでない場合、規則に照らして望ましくない場合、第三者からみて望ましくない場合、及び客観的期待水準を満足しない場合等に、その行為を意味する言葉として使用される。 - (3)リスクマネジメント
もともとは経営管理手法のひとつとして使用された用語で、事故発生を未然に防止することや発生した事故を速やかに処理することにより、組織の損害を最小のコストで最小限に食い止めることを目的にして使用されているが、医療においては、医療の質の確保を図ることに主目的が置かれている。 - (4)当院
JR東京総合病院 - (5)職員
当院に勤務する医師、看護師、薬剤師、診療放射線技師、臨床検査技師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、臨床工学技士、管理栄養士、事務職等で雇用身分に係らずあらゆる職種を含む。 - (6)医療安全管理室
医療安全に関する相談、医療安全管理に関する院内体制の構築、委員会など各種活動の円滑な運営、職員への教育・ 研修、情報の収集と分析、対策の立案、事故発生時の初動 対応と影響拡大の防止、再発防止策立案など、院内の安全文化の醸成を促進する。 - (7)医療安全管理室長
院長が指定し、当院全体の医療安全管理を中心的に担当する者であって、専任として配置される。 - (8)リスクマネジャー（RM）
医療安全管理に資するため、職種毎に職長の指名を受け、医療安全管理者研修を受講し、医療事故予防に関する改善策等の周知・提案及び啓発活動を行う。 - (9)セーフティーマネージャー（SM）
医療安全管理に資するため、現場の医療安全を推進する活動とインシデント報告について各職場内で事象の情報を収集する。各職場の箇所長の指名を受けて医療安全推進担当者に任命する。 - (10)医薬品安全管理責任者
医薬品の安全使用のための責任者として、医療安全管理委員会と連携する。 - (11)医療機器安全管理責任者
医療機器の安全使用の責任者として、医療安全管理委員会と連携する。
1-3 組織及び体制
当院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき以下の役職及び組織等を設置する。
- (1)医療安全管理室長
- (2)医療安全管理者（専従）
- (3)リスクマネジャー（RM）
- (4)セーフティーマネージャー（SM）
- (5)医薬品安全管理責任者
- (6)医療機器安全管理責任者
- (7)医療安全管理委員会
- (8)医療に係る安全確保を目的とした報告
- (9)医療に係る安全管理のための教育
2 医療安全管理室長
2-1
医療安全管理室長（医療安全管理者）は、院長から安全管理のために必要な権限の委譲や必要な資源を付与され、院長の指示に基づいて、その業務を行う。
2-2
医療安全管理室長（医療安全管理者）は、委譲された権限に基づき、安全管理に関する院内体制の構築及び委員会等の各種活動を統括する。
3 医療安全管理者（専従）
3-1
医療安全管理者（専従）は、医療安全に係る相談を受け付けるとともに、委譲された権限に基づき、安全管理に関する院内体制の構築に参画し、委員会等の各種活動の円滑な運営を支援する。また、医療安全に関する職員への教育・研修、情報の収集と分析、対策の立案、事故発生時の初動対応、再発防止策立案、発生予防および発生した事故の影響拡大の防止等に努める。そして、これらを通し、安全管理体制を組織内に根付かせ機能させることで、院内の安全文化の醸成を促進する。
4 医療安全管理委員会
4-1 委員会の目的
医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために、医療安全管理委員会を設置する。
4-2 委員の構成
委員長（副院長）、室長及び医師の委員にあっては院長が指定した者とするほか、医療安全管理者（専従）、医療安全管理者看護師（専任）、薬剤部長、看護部長、各技師長、管理栄養士、臨床工学技士、総務課長及び医事課長で構成する。
4-3 委員会の任務
- (1)医療安全管理委員会の開催及び運営
- (2)インシデント・アクシデントレポートの報告内容を把握し、発生原因、再発防止策の検討及び職員への周知
- (3)医療事故防止活動及び安全管理に関する職員研修の企画立案
- (4)医療安全に関する最新情報の把握と職員への周知
- (5)医療事故発生時における迅速な対応
- (6)その他、医療安全の確保に関する事項
4-4 委員会の開催及び活動記録の記録
毎月1回定例的に開催するほか、委員長の招集により臨時に開催する。
委員長は、委員会を開催したときは、速やかに検討の要点をまとめた議事録を作成し、2年間これを保存する。
4-5
医療安全管理委員会の下部組織として、リスクマネジメント部会をおく。
リスクマネジメント部会は、医療安全管理委員会から諮問された事項のほか、各職場でのインシデント・アクシデントレポートの報告内容の精査、具体的な発生原因、再発防止策や医療事故予防に関する改善策等の検討、周知、提案及び啓発活動を行う。
部会は、各職種のリスクマネジャーと各職で指定されたセーフティーマネージャーにより構成する。リスクマネジメント部会の開催及び活動記録を記載する。毎月2回定期的に実施する。
4-6
医療安全管理委員会の下部組織として、虐待防止部会をおく。
虐待防止部会は、「児童虐待の防止等に関する法律」「配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律」「高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律」「障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律」に基づき、虐待被害を早期に発見し、病院としての対応方針を明確にし、被害者救済を推進することを目的としている。
当部会では、医療安全管理室 室長、医療安全管理者（専従）、医療安全管理者看護師（専任）、救急科・小児科・精神科・脳外科・整形外科の医師、医療安全推進メンバーの救急診療に係る看護師、小児科診療に係る看護師、病棟師長、産科領域に係る医師、助産師、MSW等と事務局で構成する。
虐待防止部会の開催とその記録、セミナーの計画と研修会実施記録を記載する。部会は、毎月1回定期的に実施、セミナーは年1回開催する。
4-7
医療安全管理委員会の下部組織として、診療用放射線に係る患者安全管理部会をおく。
診療用放射線に係る患者安全管理部会は、医療安全管理委員会から諮問された事項のほか、放射線従事者等に対する診療用放射線に係る安全管理のための職員研修と医療被ばくに係る安全管理を実施する。
部会は、医療放射線安全管理責任者、医療安全管理室 室長、医療安全管理者（専従）、医療安全管理者看護師（専任）、医師、診療放射線技師、看護師、リスクマネジャー、医療安全管理室事務局を含む若干名で構成する。
部会は、毎月1回定期的に開催し、その活動記録を記載する。
診療放射線に係る患者安全管理に関する内容で、診療放射線に従事するスタッフを対象に年1回研修会を実施する。
4-8
医療安全管理委員会は、安全を推進するために巡回チームと教育実践チーム、CVCチームと、CPRチームをおく。
- (1)巡回チーム
巡視チームは、①転倒・転落チーム ②注射チーム ③内服チーム ④安全環境チーム（①～③以外の事項全てを含む）の4チームがある。チームの名称に関する事項について定期的に検討と巡視を行う。メンバーは、医療安全管理委員会・リスクマネジメント部会・看護部リンクナースで構成する。検討を行う巡視会議の開催とその記録、勉強会の計画と実施記録を記載する。巡視会議は、各チーム毎月1回定期的に実施、勉強会は年1回開催する。 - (2)CVCチーム
CVCチームは、CVCに関する事項について定期的に教育計画を立てて実施する。問題事象があった場合は検討を行う。メンバーは、専門研修を修了した医師と、医療安全管理委員会が指定した若干名で構成する。 - (3)CPRチーム
※「看護チーム別」「救急カート」の「JR東京総合病院内心肺蘇生規定」参照
5 院内報告制度及び組織体制
5-1 報告の目的
この報告は医療安全を確保するための改善や教育・研修の資料のみを目的とし、報告者はこの報告によって何ら不利益を受けない。
具体的には、①医療事故や、危うく事故になりかけた事例等を検討し、医療の改善に資する事故予防対策、再発防止策を策定する。②これら対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。これらの目的達成するため、すべての職員は次項以下に定める要領に従い、医療事故等の報告をおこなうものとする。
5-2 報告に基づく情報収集
- (1)報告に基づく情報収集
すべての職員は、次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、速やかに報告するものとする。- 1)医療事故
⇒過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合は、発生後直ちに上司を通じ、あるいは直接に院長及び医療安全管理室へ報告する。 - 2)医療事故には至らなかったが、発見、対応が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる事例
⇒速やかに上司又は医療安全管理室に報告する。 - 3)その他、日常診療のなかで危険と思われる状況
⇒適宜、上司又は医療安全管理室に報告する。
- 1)医療事故
- (2)報告の方法
前項の報告は、原則として別に報告様式として定める報告システム（以下CLIP）をもって行う。ただし、緊急を要する場合はひとまず口頭で報告し、患者の救命措置等に支障が及ばない範囲で、遅滞なくCLIPにて報告を行う。
5-3 報告内容の検討等
- (1)改善策の策定
報告された事例を検討し、医療安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、組織として必要な防止対策を作成するものとする。 - (2)改善策の実施状況の評価
すでに策定した改善策が、各部門で確実に実施され、かつ有効に機能しているかを点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。
5-4 報告の体制
6 安全管理のための取り組み
6-1 医療安全マニュアルの策定
- (1)各部門における課題、問題点について具体的にマニュアルを定める。
- (2)マニュアル等は、関係部署の共通のものとして整備する。
- (3)マニュアル等は、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。
6-2 医療安全マニュアル等の作成の基本的考え方
- (1)マニュアル等の作成は、多くの職員がその作成・検討に関わることを通じて、職場全体に日常診療における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識などを高め、広めるという効果が期待される。全ての職員はこの趣旨をよく理解し、医療安全管理マニュアルの作成に積極的に参加しなくてはならない。
- (2)医療安全管理マニュアル等の作成、その他、医療の安全、患者の安全確保に関する論議においては、全ての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなくてはならない。
7 医療安全管理のための研修
7-1 医療安全管理のための研修の実施
- (1)医療安全管理委員会は、医療安全管理を推進するため、年2回以上、全職員を対象としたリスクマネジメント研修を実施する。
- (2)研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、当院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
- (3)職員は、研修が実施される際には、極力、受講するように努めなくてはならない。
- (4)医療安全管理委員会は、研修を実施したときは、その概要（開催日時、出席者、研修項目）を記録し、2年間保管する。
7-2 医療安全管理のための研修の実施方法
医療安全管理のための研修は、病院長等の講義、院内での報告会、事例分析、患者・家族や事故被害者・外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読などの方法によって行う。
8 医療事故等発生時の対応
8-1 救命措置の最優先
医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合は、可能な限り、まず、総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
また、当院内で対応不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求める。
8-2 院長への報告など
- (1)前項の目的を達成するため、事故の状況、患者の現在の状態等を、上司を通じあるいは直接に病院長等へ迅速かつ正確に報告する。
- (2)院長は、必要に応じて委員長に医療安全管理委員会を緊急招集・開催させ、対応を検討させることができる。
- (3)報告を行った職員は、その事実及び報告の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。
8-3 患者・家族・遺族への説明
- (1)事故発生後、救命措置の遂行に支障を来たさない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見直し等について、患者本人、家族等に誠意を持って説明するものとする。
- (2)説明を行った職員は、その事実及び報告の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。
9 その他
9-1 本指針の周知
本指針の内容については、院長、医療安全管理室長、医療安全管理委員会等を通じて、全職員に周知徹底する。
9-2 本指針の見直し、改定
- (1)医療安全管理委員会は、少なくとも毎年1回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。
- (2)本指針の改定は、医療安全管理委員会の決定により行う。
9-3 本指針の閲覧
本指針は、ホームページに掲載するほか、患者や家族からの閲覧に応じる。
9-4 患者からの相談への対応
「患者相談窓口」に寄せられた医療安全に関する相談に対応する。
9-5 患者との情報共有
患者との情報共有に努め、診療録の開示請求があった場合には個人情報管理規程に基づき対応する。
平成16年4月1日 施行
平成18年5月15日 一部改定
平成19年7月2日 一部改定
平成22年8月25日 一部改定
平成23年9月28日 一部改定
平成29年3月1日 一部改定
令和2年4月1日 一部改定
令和4年6月1日 一部改正
令和4年10月1日 一部改定