大人の休日倶楽部 資料請求フォーム

入会申込書などの資料請求を承ります。
下記に必要事項をご入力の上、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。

ご氏名(漢字)【必須】  
例)東日本 太郎
ご氏名(フリガナ)【必須】 ※全角カタカナでご入力ください。
 
例)ヒガシニホン タロウ
郵便番号【必須】 ※半角数字で、3桁-4桁に分けてご入力ください。
-
例)151-0071
ご住所:都道府県【必須】
ご住所:市区町村名【必須】 ※全角で入力してください。

例)渋谷区
ご住所:町名番地【必須】 ※全角で入力してください。

例)代々木2−2−2
ご住所:アパート・マンション名 ※全角で入力してください。

例)○×ハイツ305号室
電話番号【必須】 ※半角数字で入力してください。
 -  - 
例)03-8888-8888
生年月日【必須】 ※和暦の元号、年、月、日を選択してください。
   
例)昭和20年3月10日
性別【必須】 ※どちらかを選択ください。
  
ご希望の資料【必須】 ※複数選択可能です。

Copyright © East Japan Railway Company