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病院概要

医療に係る安全管理のための指針

医療に係る安全管理のための指針

医療安全管理委員会

1 総則

1-1　基本理念

　病院で働く者の仕事は、個々の患者さまに最良の結果をもたらすよう努めることにあるが、毎日の仕事の中には、患者さまに重大な事態を引き起こし得る危険性が潜んでいる。
　当院を受診してくださる患者さまが、私たちの不注意によりそのような事態に陥ることはあってはならないし、仮にそのようなことがあれば、私たちの病院の医療レベルを向上させることはできない。
　しかし、「人間は誰でもエラー・ミスを犯す」ものであり、個々人の努力だけでは決して患者さまの安全を確実に確保することはできない。
　個人レベルでの事故防止対策と、医療施設全体の組織的な事故防止対策の二つの対策を推進し、医療事故の防止に努め、医療の質の確保を図り、患者さまが安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。
　院長のリーダーシップのもと、それぞれの立場で積極的にリスクマネジメントに取り組み、「患者さまから選ばれる病院」を目指すこととする。

1-2　用語の定義

　本指針で使用する主な用語の定義は、次のとおりとする。

（1）	医療事故医療の全過程において発生する人身事故一切を包含した言葉として使われる。しかし、医療事故の全てに医療提供者の過失があるという訳ではなく、過失のない事故と過失のある事故（医療過誤）に分けて考える必要がある。なお、医療過誤とは、医療従事者が当然払うべき業務上の注意義務を怠ったことにより、患者さまに障害や不利益を及ぼした場合をいう。

（2）	エラー・ミス人間の行為が、行為者自身が意図したものでない場合、規則に照らして望ましくない場合、第三者からみて望ましくない場合、及び客観的期待水準を満足しない場合等に、その行為を意味する言葉として使用される。

（3）	リスクマネジメントもともとは経営管理手法のひとつとして使用された用語で、事故発生を未然に防止することや発生した事故を速やかに処理することにより、組織の損害を最小のコストで最小限に食い止めることを目的にして使用されているが、医療においては、医療の質の確保を図ることに主目的が置かれている。

（4）	職員当院に勤務する医師、看護師、薬剤師、診療放射線技師、臨床検査技師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、臨床工学技士、管理栄養士、事務職等で雇用身分に係らずあらゆる職種を含む。

（5）	医療安全管理室長医療安全管理委員会の副委員長を指定し、当院全体の医療安全管理を中心的に担当する者であって、専任、兼任の別を問わない。

（6）	リスクマネジャー医療安全管理に資するため、職種毎に職長が指名する者で、インシデント・アクシデントレポートの収集、医療事故予防に関する改善策等の周知・提案及び啓発活動を行う。

1-3　組織及び体制

　当院における医療安全対策と患者さまの安全確保を推進するために、本指針に基づき以下の役職及び組織等を設置する。

（1）	医療安全管理室長
（2）	医療安全管理者（専従）
（3）	リスクマネジャー
（4）	医療安全管理委員会
（5）	医療に係る安全確保を目的とした報告
（6）	医療に係る安全管理のための教育

2 医療安全管理室長

2-1

　医療安全管理室長（医療安全管理者）は、院長から安全管理のために必要な権限の委譲や必要な資源を付与され、院長の指示に基づいて、その業務を行う。

2-2

　医療安全管理室長（医療安全管理者）は、委譲された権限に基づき、安全管理に関する院内体制の構築及び委員会等の各種活動を統括する。

2の2 医療安全管理者（専従）

2の2-1

　医療安全管理者（専従）は、医療安全に係る相談を受け付けるとともに、委譲された権限に基づき、安全管理に関する院内体制の構築に参画し、委員会等の各種活動の円滑な運営を支援する。また、医療安全に関する職員への教育・研修、情報の収集と分析、対策の立案、事故発生時の初動対応、再発防止策立案、発生予防および発生した事故の影響拡大の防止等に努める。そして、これらを通し、安全管理体制を組織内に根付かせ機能させることで、院内の安全文化の醸成を促進する。

3 医療安全管理委員会

3-1　委員会の目的

　医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために、医療安全管理委員会を設置する。

3-2　委員の構成

　委員長、室長及び医師の委員にあっては院長が指定した者とするほか、医療安全管理者（専従）、薬剤部長、副看護部長、看護部リスクマネジャー、各技師長、栄養士、臨床工学技士、総務課長及び医事課長で構成する。

3-3　委員会の任務

（1）	医療安全管理委員会の開催及び運営
（2）	インシデント・アクシデントレポートの報告内容を把握し、発生原因、再発防止策の検討及び職員への周知
（3）	医療事故防止活動及び安全管理に関する職員研修の企画立案
（4）	医療安全に関する最新情報の把握と職員への周知
（5）	医療事故発生時における迅速な対応
（6）	その他、医療安全の確保に関する事項

3-4　委員会の開催及び活動記録の記録

毎月1回定例的に開催するほか、委員長の招集により臨時に開催する。
　委員長は、委員会を開催したときは、速やかに検討の要点をまとめた議事録を作成し、2年間これを保存する。

3-5　医療安全管理委員会の下部組織として、リスクマネジメント部会をおく。
　リスクマネジメント部会は、医療安全管理委員会から諮問された事項のほか、各職でのインシデント・アクシデントレポートの報告内容の精査、具体的な発生原因、再発防止策や医療事故予防に関する改善策等の検討、周知、提案及び啓発活動を行う。
　部会は、各職で指定されたリスクマネジャーにより構成する。

4 院内報告制度及び組織体制

4-1　報告の目的

　この報告は医療安全を確保するための改善や教育・研修の資料のみを目的とし、報告者はこの報告によって何ら不利益を受けない。
　具体的には、1.医療事故や、危うく事故になりかけた事例等を検討し、医療の改善に資する事故予防対策、再発防止策を策定する。2.これら対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。これらの目的達成するため、すべての職員は次項以下に定める要領に従い、医療事故等の報告をおこなうものとする。

4-2　報告に基づく情報収集

　本指針で使用する主な用語の定義は、次のとおりとする。

　（1）

報告に基づく情報収集
すべての職員は、次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、速やかに報告するものとする。

（1）-1

医療事故
⇒過失の有無を問わず、患者さまに望ましくない事象が生じた場合は、発生後直ちに上司を通じあるいは直接に院長及び医療安全管理委員会委員長へ報告する。

（1）-2

医療事故には至らなかったが、発見、対応が遅れれば患者さまに有害な影響を与えたと考えられる事例
⇒速やかに上司又は医療安全管理委員会委員長に報告する。

（1）-3

その他、日常診療のなかで危険と思われる状況
⇒適宜、上司又は医療安全管理委員会委員長に報告する。

（2）	報告の方法前項の報告は、原則として別に報告様式として定める書面をもって行う。ただし、緊急を要する場合はひとまず口頭で報告し、患者さまの救命措置等に支障が及ばない範囲で、遅滞なく書面による報告を行う。なお、報告にあたり報告者名の記載は、報告者の判断で省略可能とする。

4-3　報告内容の検討等

（1）	改善策の策定報告された事例を検討し、医療安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、組織として必要な防止対策を作成するものとする。

（2）	改善策の実施状況の評価すでに策定した改善策が、各部門で確実に実施され、かつ有効に機能しているかを点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。

4-4　報告の体制

　「JR東京総合病院の医療安全管理体制」（図説を参照）

5 安全管理のための取り組み

5-1　医療安全マニュアルの策定

（1）	各部門における課題、問題点について具体的にマニュアルを定める。
（2）	マニュアル等は、関係部署の共通のものとして整備する。
（3）	マニュアル等は、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。

5-2　医療安全マニュアル等の作成の基本的考え方

　（1）

マニュアル等の作成は、多くの職員がその作成・検討に関わることを通じて、職場全体に日常診療における危険予知、患者さまの安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識などを高め、広めるという効果が期待される。全ての職員はこの趣旨をよく理解し、安全管理マニュアルの作成に積極的に参加しなくてはならない。

　（2）

安全管理マニュアル等の作成、その他、医療の安全、患者さまの安全確保に関する論議においては、全ての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなくてはならない。

6 医療安全管理のための研修

6-1　医療安全管理のための研修の実施

（1）	医療安全管理委員会は、医療安全管理を推進するため、年2回以上、全職員を対象としたリスクマネジメント研修を実施する。
（2）	研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、当院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
（3）	職員は、研修が実施される際には、極力、受講するように努めなくてはならない。
（4）	医療安全管理委員会は、研修を実施したときは、その概要（開催日時、出席者、研修項目）を記録し、2年間保管する。

6-2　医療安全管理のための研修の実施方法

　医療安全管理のための研修は、病院長等の講義、院内での報告会、事例分析、患者さま・家族や事故被害者・外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読などの方法によって行う。

7 医療事故等発生時の対応

7-1　救命措置の最優先

　医療側の過失によるか否かを問わず、患者さまに望ましくない事象が生じた場合は、可能な限り、まず、総力を結集して、患者さまの救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
また、当院内で対応不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求める。

7-2　院長への報告など

（1）	前項の目的を達成するため、事故の状況、患者さまの現在の状態等を、上司を通じあるいは直接に病院長等へ迅速かつ正確に報告する。
（2）	院長は、必要に応じて委員長に医療安全管理委員会を緊急招集・開催させ、対応を検討させることができる。
（3）	報告を行った職員は、その事実及び報告の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者さまの医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。

7-3　患者さま・ご家族・ご遺族への説明

（1）	事故発生後、救命措置の遂行に支障を来たさない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見直し等について、患者さま本人、ご家族等に誠意を持って説明するものとする。
（2）	説明を行った職員は、その事実及び報告の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者さまの医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。

8 その他

8-1　本指針の周知

　本指針の内容については、院長、医療安全管理室長、医療安全管理委員会等を通じて、全職員に周知徹底する。

8-2　本指針の見直し、改正

（1）	医療安全管理委員会は、少なくとも毎年1回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。
（2）	本指針の改定は、医療安全管理委員会の決定により行う。

8-3　本指針の閲覧

　本指針は、ホームページに掲載するほか、患者さまや家族からの閲覧に応じる。

8-4　患者さまからの相談への対応

　「患者さま相談窓口」を設置し、医療安全管理者が来訪者および電話で患者さまからの医療に関する相談を行うほか、事務部医事課でも相談対応を行う。
　病状や治療方針などに関する患者さまからの相談に対して、誠実に対応し、担当者は必要に応じ主治医、担当看護師等へ内容を報告する。

8-5　患者さまとの情報共有

　患者さまとの情報共有に努め、診療録の開示請求があった場合には個人情報管理規程に基づき対応する。

平成16年4月1日　施行
平成18年5月15日　一部改定
平成19年7月2日　一部改定
平成22年8月25日　一部改定
平成23年9月28日　一部改定