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病院概要

感染対策指針

感染対策指針

平成21年3月制定
平成23年9月改定

指針の目的

　この指針は、院内感染の予防、及び集団感染事例発生時の対応などJR東京総合病院において院内感染対策の基本方針を定め、患者及び全スタッフ、訪問者を院内感染から防御し、安全で質の高い医療の提供に資することを目的とする。
　当院における院内感染対策の指針内容を以下の順に定める。

1		院内感染対策に関する基本的な考え方
2		委員会・組織に関する基本的事項 1）JR東京総合病院感染対策委員会規程 2）JR東京総合病院感染対策委員会細則 3）感染対策チーム（ICT）活動要項
3		スタッフ研修の基本方針
4		感染症発生状況の報告に関する基本方針
5		院内感染発生時の対応に関する基本方針
6		患者などに対する当該指針の閲覧に関する基本方針
7		院内感染対策推進に必要な基本方針

1　院内感染対策に関する基本的な考え方

　JR東京総合病院は、地域社会における豊かな生活の実現を担うJR東日本の企業立病院として信頼とやすらぎ、そして安心な医療を提供することを理念として掲げている。そこから、私たちは医療を必要とする患者とその家族、それを担うスタッフを院内感染から防護する責務がある。
　そのため、効果的な感染管理組織を整備し、サーベイランスや感染に関する諸問題解決を核にした感染対策チームを策定し、実行する。
　また、全スタッフは感染対策マニュアルを遵守し、常に標準予防策と状況によっては適切な感染経路別予防策を医療行為において実践する。さらに、院内外の感染情報を全スタッフが共有し、異常を速やかに察知し迅速な対応を目指す。病院感染発生時にはそれを分析・評価し、感染対策の改善に活かす。
　こうした感染対策に関する基本姿勢をスタッフへ周知し、医療の安全性を確保し患者とその家族に信頼される医療サービスを提供する。

2　委員会組織に関する基本的事項

2-1）　JR東京総合病院感染対策委員会規程

昭和63年4月1日制定

（目的）

第1条

JR東京総合病院における院内感染対策を目的として、JR東京総合病院に感染防止対策委員会（以下「委員会」という。）を置く。

（審議事項）

第2条

委員会は、次に掲げる事項を調査・審議する。

（1）	院内感染対策に関し、予算、施設、設備など重要な事項
（2）	院内感染対策に対するマニュアルの作成などに関する事項
（3）	院内感染対策についての周知徹底や啓発に関する事項
（4）	院内感染が判明した場合の報告とその対応に関する事項
（5）	その他、院内感染対策に関する事項

（組織）

第3条

委員会は、次に掲げる者をもって組織する。

委員長	院長が指名した者
副委員長	院長が指名した者
委員	院長が指定する医師若干名看護部長感染管理認定看護師事務部長総務課長薬剤部長栄養士臨床検査技師細菌検査担当者その他院長が必要と認めた者

委員長は、実務を行わせるために、上記委員若干名により構成される部会等を設けることができる。

委員の任期は、2年とする。ただし、再任は妨げない。
なお、必要があるときは任期の途中で変更を行うことができる。

（運営）

第4条

委員長は会務を総理する。

委員長に事故あるときは、副委員長がその職務を代行する。

委員は、委員長の命を受け会務を掌理する。

（開催）

第5条

委員会は、毎月1回を定例会として招集するほか、必要に応じて委員長が招集する。

（関係者の出席）

第6条

委員長が必要と認めたときは、関係者の出席を求めることができる。

（報告と指導）

第7条

委員会は、審議した事項を院長に報告するものとする。また、審議結果を院内各部署に報告し対策について指導する。

（庶務）

第8条

委員会の庶務は、事務部総務課で行う。

（雑則）

第10条

この規程に定めるもののほか、必要な事項は委員会が別に定める。

附則

この規程は、昭和63年4月1日から施行する。

附則

この規程は、平成17年1月17日から施行する。

附則

この規程は、平成18年5月1日から施行する。

附則

この規程は、平成21年3月1日から施行する。

附則

この規程は、平成23年9月1日から施行する。

2-2）　JR東京総合病院感染防止対策委員会細則

　JR東京総合病院感染防止対策委員会規程第10条の規定により、JR東京総合病院感染防止対策委員会細則を定める。

平成19年7月1日
平成20年11月改定
平成21年3月改定
平成23年9月改定

院内感染対策委員会目的

1）	医療機関全体として組織的な対策を実施する。
2）	院内スタッフが感染対策のための正しい知識をもち、感染防止技術を身につける。
3）	患者と家族（面会者を含）及び院内スタッフへ院内感染リスクを最小限にする。

院内感染対策委員会審議事項

1）	感染対策に必要と考える施設や設備の妥当性を検証し、予算を計上する。
2）	最新の情報に基づいたマニュアルを整備し、周知徹底をはかる。
3）	年に2回以上の感染対策に対する講演会等の啓蒙活動を行う。
4）	各職場での院内感染の実態把握とそれに伴う感染対策技術の指導を行う。
5）	院内感染に関連する事故などに対応した迅速かつ、適切な対応と事後処理の策定と実施。
6）	院内スタッフの安全を確保するための対応を協議する。

付属した部会等の組織の設置

1）	感染対策チーム（以下ICT）は、病院長直轄の組織として、感染対策委員会内の一部、または、委員長より委託された医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師・事務担当者等のメンバーから成り、アウトブレイクの対応、感染サーベイランス、マニュアル作成、院内ラウンドによる現状把握・指導を行う。
2）	看護部長より任命されたメンバーで構成される看護部感染対策委員会および、同じく任命されたリンクナースを含めた看護部感染対策拡大委員会を設置する。これら委員会は各部署における感染対策の実践、周知徹底のための指導、教育、院内感染に関する情報の把握、サーベイランスなど感染対策全般に関わる。
3）	院内感染対策委員会での決定事項や感染対策に関わる注意事項などは適宜、部長会議あるいは看護師長会、看護部感染対策委員会および看護部感染対策拡大委員会において報告し､スタッフに周知徹底を図る。
4）	臨床検査科また、薬剤部も必要に応じて定期的に院内の感染情報をICTおよび院内感染対策委員会に報告する。

院内感染防止対策委員会と院内機構の関係

2-3）　感染対策チーム（ICT）活動要項

平成19年7月1日制定
平成21年3月1日改定
平成23年9月1日改定

　JR東京総合病院感染対策防止委員会規程第10条の規定により、JR東京総合病院感染対策チーム活動要項を定める。

趣旨
この要項は、JR東京総合病院感染対策チーム（以下ICTという）の組織及び運営に関し必要事項を定めるものとする。

組織

（1）	ICTは、感染対策の実働部隊として院長の直轄機関として設置する。
（2）	メンバー構成・ICD　…　小児科医師（ICT責任者）・ICN　…　感染管理認定看護師・薬剤師・臨床検査技師細菌検査担当者・事務部担当者
（3）	会議の開催は、毎週1回水曜日13:30から行う。
（4）	ICTの位置づけ〔組織関連図〕2－2　4参照

ICTの役割

（1）	感染対策に関する医療上、看護上のアドバイスを行う。
（2）	院内感染発生時に迅速な対応を行う。
（3）	感染対策に対するスタッフの教育を行う。
（4）	サーベイランスを行い、結果を現場にフィードバックし感染率の低減を図る。
（5）	院内定期ラウンドを行い、感染対策の浸透、改善を行う。
（6）	院内感染対策マニュアルの作成、見直し、改訂を適時行い職員に徹底する。
（7）	環境衛生、器具導入、病院建築などの問題を検討する。
（8）	職業感染対策を行う。
（9）	抗MRSA薬の届出制、広域抗菌薬などの投与方法（投与量、投与時間など）の把握と適正化を監視する。

ICTの権限
院内における感染対策を強力かつ円滑に実行していく上で即座に活動できるチームとして､以下の一定の権限を有する。

（1）	セクションの壁を取り除き、院内を横断的に動き、必要な指示・指導ができる。
（2）	感染対策において必要な場合は、倫理的配慮に基づきカルテなどを閲覧でき、情報収集できる。
（3）	感染管理上の問題発生時にはICDにより召集される。
（4）	感染対策上の指導･指摘を行った部署に対して、改善事項について書面での提出を求めることができる。
（5）	ICTの活動および会議にメンバー以外の者を出席させ、必要な事項について説明を求め、または意見を聴取することができる。

各メンバー独自の役割・権限および業務

（1）

ICD（インフェクションコントロールドクター）

・役割と権限：

1.	感染対策の責任者である。
2.	感染症の治療や抗菌薬の適正使用について主治医への指導を行うことが出来る。
3.	病院内の各部門間を横断的に動くことができ、感染対策が円滑に行われるようにする。

・具体的業務：

1.	当院における感染対策上の問題点の把握と改善
2.	病院感染発生のサーベイランス
3.	感染症の治療、抗菌薬の適正使用の指導と評価
4.	感染症の治療と抗菌薬使用についてのコンサルテーション
5.	医師への教育実施
6.	職業感染防止に関すること

（2）

ICN（インフェクションコントロールナース）

・役割と権限：

1.	病院内の各部門における感染症発生を監視し､感染防止技術などを客観的に調査、把握する。それをもとに各部門間の調整、指導を行う。
2.	病棟･外来ごとに配置した看護部感染対策委員会メンバーやリンクナースをまとめ、日常業務の中で発生した問題点の改善、評価をチェックし指導する。
3.	病院内の各部門間を横断的に動くことができ、感染対策が円滑に行われるようにする。

・具体的業務：

1.	当院における感染対策上の問題点の把握と改善
2.	病院感染発生のサーベイランス
3.	感染対策に関する院内ラウンドの実施
4.	感染防止教育プログラムの立案実施
5.	職業感染防止に関すること
6.	感染対策のための医療器材の検討、選定
7.	病院環境（ファシリティマネジメント）に関すること
8.	器材の洗浄や消毒、滅菌に関すること
9.	マニュアルの改定
10.	院内スタッフ全員に対しコンサルテーションの実施

（3）

臨床検査技師細菌検査担当者

・具体的業務：

1.	院内において分離された起炎菌検索･薬剤感受性成績､耐性菌の出現を把握し､ICTおよび院内感染対策委員会へ情報提供を行う。
2.	注意すべき微生物､検体の取り扱いなどに関する情報をICTへ伝達する。
3.	研修医をはじめとしてグラム染色などスタッフ教育を実施する。

（4）

薬剤師

・具体的業務：

1.	抗菌薬と消毒薬の使用状況と適正使用・管理方法についてICTへ情報提供を行う。
2.	感染対策上、必要とされる薬品について管理しICTへ情報提供を行う。

（5）

事務担当者

・具体的業務：

ICTの庶務を行う

3　スタッフ研修の基本方針

平成20年11月制定
平成21年3月改定
平成23年9月改定

1　院内感染対策に関するスタッフ研修の基本方針

1）

研修の目的
院内感染対策の基本的な考え方および標準予防策、感染経路別予防策、職業感染対策など院内感染対策の具体策を全スタッフに周知し、スタッフ個々の院内感染対策に関する知識と意識の向上を図ることを目的に実施する。

2）

研修の種類および方法

（1）	採用時研修採用時に感染対策の基礎に関する研修を行う。
（2）	感染管理組織に所属するスタッフの研修院内感染対策委員会、ICT、看護部感染対策委員会およびリンクナースの各メンバーは、外部研修会、研究会、学会などへ積極的に参加し、感染管理の最新の知識と技術を習得する。
（3）	ICTが企画し、全職種対象の院内感染対策研修会を開催する。年間2回以上定期的に開催するほか、必要に応じて開催する。
（4）	ICTによる職場単位の研修を必要に応じ実施する。（ICTメンバーが病棟や外来などに出向き、出張講義をする等）
（5）	院内講師による研修の場合、同じ内容の研修を複数回行うなど、受講機会の拡大に努める。
（6）	研修の実施内容（開催日時、出席者人数、研修項目、研修評価など）を記録、保存する。

4　感染症発生状況の監視と報告に関する基本方針

平成21年3月制定
平成23年9月改定

ICTは、感染症例報告、サーベイランスデータ、院内ラウンド、指定抗菌薬届出報告などからリスク事例を把握し、対策の指導を行う。

サーベイランスを積極的に実施し、感染対策の改善に活用する。

（1）	院内における微生物検出状況のサーベイランス（MRSAなどの耐性菌のサーベイランス）や、薬剤感受性パターンなどの解析を行い、疫学情報を院内感染対策委員会へ報告すると共に、現場へフィードバックする。
（2）	手術部位感染、カテーテル関連血流感染、カテーテル関連尿路感染、人工呼吸器関連肺炎など対象限定サーベイランスを可能な範囲で実施する。
（3）	検査部門（医療機関における主要菌種、主要な薬剤耐性菌の分離状況を明らかにする）サーベイランス、耐性菌サーベイランスを実施する。
（4）	外来、入院病棟におけるインフルエンザ迅速検査者数、および陽性者数のサーベイランスを実施する。

5　アウトブレイクあるいは異常発生時の対応に関する基本方針

平成19年10月制定
平成20年11月改定
平成23年9月改定

　アウトブレイクあるいは異常発生時の対応は、患者への健康被害を最小限にとどめ、病院を社会的信用の失墜から守る重要な項目である。それらの状況に速やかに対応するためには、日常的なサーベイランス、感染症報告体制を充実させ、早期に感染対策チーム（ICT）が介入し感染症の拡大を制御することが第一である。

1）

各種サーベイランスをもとに、院内感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。

2）

臨床検査科細菌検査室では、業務として検体からの検出菌の薬剤耐性パターンなどの解析を行って、疫学情報を日常的にICTおよび臨床側へフィードバックする。

3）

アウトブレイクあるいは異常発生時には、その状況および患者への対応などを院長に報告する。感染防止対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明する。そして、改善策を立案し実施するために全職員への周知徹底を図る。

4）

報告の義務付けられている感染症が特定された場合には、速やかに保健所に報告する。

5）

患者へ不利益なことが発生した場合の患者、家族への説明方法

（1）

患者、家族には時期を失せず誠意を持って説明を行う。

（2）

説明には、説明担当者のほか上席医師などが同席する。また、相手方にも複数の方に来ていただくよう求める。

（3）

説明は、カルテなどの記録に基づき分かりやすく行う。

（4）

原因が明らかな場合は分かりやすく説明を行う。

・

原因が明らかでない場合
｢病院として調査を行い、その結果は後日説明させていただきます。｣として患者、家族への理解を得るようにする。

・

原因が明らかに病院側にある場合
原因が病院側に存在したことを素直に告げ、謝罪する。

1.	感染による不利益が病院側にあることが明らかな場合｢後ほど病院として説明させていただきますが、私個人の意見として…｣と断った上で経緯などを説明し、感染による不利益を被ったことについて謝罪する。
2.	感染による不利益の原因が病院側にあるかどうか明らかでない場合｢因果関係などについては病院として十分に検討したうえで、できるだけ早い時期に改めて説明する場を設けて説明します。｣と伝え、理解を得る。

（5）

説明者、説明を受けた側、日時、説明内容、回答などをカルテに記載する。

アウトブレイクあるいは異常発生時の対応チャート

・

事象については分析を行った後、関連外部署及び院内スタッフへ説明を行う。

アウトブレイクあるいは異常発生時の対応チャート

・

事象については分析を行った後、関連外部署及び院内スタッフへ説明を行う。

6　患者などに対する当該指針の閲覧に関する基本方針

平成21年3月制定
平成23年9月改定

1）		本指針は、JR東京総合病院ホームページへ一般に公開することにより、患者または家族の閲覧が出来るようにする。

2）		院内スタッフには感染対策マニュアル、電子カルテ内サイボウズより閲覧することができる。

7　院内感染対策推進のために必要な基本方針

平成21年3月制定
平成23年9月改定

1		感染対策マニュアルの遵守院内スタッフは、JR東京総合病院感染対策マニュアルに記載された感染対策を実施し、感染予防策の遵守に努める。感染対策への疑義については、院内感染対策委員会または、ICTと十分に協議する。

2		ICTとの協働院内スタッフは、自部署の感染対策上の問題発見に努め、ICTと協働しその問題点を改善する。

3		自己の健康管理院内スタッフは、職種に関わらず医療従事者としての自覚に基づき、自らが感染源とならないよう、定期健康診断等を年1回以上受診し、健康管理に留意するとともに、日頃から自己の健康管理を十分に行う。しかし、感染症罹患時またはその疑いのある場合は速やかに院内報告体制に基づき報告し対応する。

4		各種抗体価の確認とワクチン接種院内スタッフは、病院が勧奨する各種抗体価の確認、およびワクチン接種（B型肝炎、小児ウイルス性疾患抗体価検査およびワクチン接種、インフルエンザワクチン接種、クォンティフェロン検査）に積極的に参加する。検査後の情報については各自で収集、スタッフ手帳へ記入して各種感染症に関する情報を自己管理すること。なお、ワクチン接種に対して疑問や不安などがある場合はICD奥山（5006）またはICN迫田（5199）へ連絡しコンサルテーションを受けることができる。その後に接種を行うか行わないかについての自己決定をする。